42.复杂的化验报告
外科急诊的办公桌旁,严云凯正抓着话筒向人汇报病史:“是泌尿科的王老师吗,我是外急的严云凯,这儿有个急腹症。” 话筒那边的声音很轻:“怎么说?” 严云凯看了眼在床上翻来覆去忍着腹痛的病人,又回想了刚才做的体格检查,很确定地说道: “刚给病人做了两次腹腔叩诊,有移动性浊音,板状腹,压痛反跳痛很明显。病人之前喝了不少啤酒,但过去了两个小时,仍然没尿意。我估计是膀胱破了。” “生命体征怎么样?” “都很不错,没有大出血的迹象。” 话筒沉思了一会儿,然后说道:“行,我下来看看。” 挂完电话,严云凯又在病人身边守了会儿,直到泌尿科把人带走他才松了一口气。严云凯身体斜靠在椅背上,抬头看向天花板,伸了个大大的懒腰:这颗定时炸弹算是送走了。 当然庆幸之余,他脑海里更多的是后怕。 如果祁镜没有帮他做腹腔叩诊听出移动性浊音,那他还得绕一个大圈子。先找自己普外的上级医生,然后鉴别诊断,再发现膀胱上的问题,最后才能联系到泌尿科。 流程是没错,可一来一去,起码要去掉半个多小时。 虽说尿液里就是些有机物和电解质罢了,但终究是膀胱破裂,还是挺危险的。 “倒让这小子救了一把,下次还要更谨慎些才行,要谨慎,绝对不能出事......” 同时另一边,那位16岁少年的脑脊液报告还在化验,但血尿电解质和肝功能的却已经早早出来了。 一张张检查化验单上布满了向上向下的各种箭头,和少年平静的身体和体格检查结果相比,这些报告单只能用惊人来形容。 身体噤若寒蝉,化验报告的数字却动如脱兔,在临床上并不多见。 肌酸激酶升高、乳酸脱氢酶升高、血糖升高、血钾升高,血钙降低、血镁降低、二氧化碳降低。 翻过血液电解质和肌酸激酶,再看肝功能,两个重要酶都还好,胆红素也只是轻微增高,但最关键的血氨明显升高,已经超过了500! 再翻凝血酶报告,三线飘红,全部升高! 急诊诊疗室里王廷坐在主座上说着这些报告,底下祁镜、纪清和另一位医生正在积极分析病情。 “肝功能提示的问题太大了,凝血酶出了问题,血氨也出了问题。”纪清说道,“我觉得已经有了肝性脑病的可能。” “现在病人在昏迷,肝的两个重要酶也还好,还不能立刻下判断。” 王廷喝了口茶,看着报告问道:“先给点支持治疗,暂等脑脊液报告。” 祁镜这时多了嘴,问向李玉川:“测脑脊液的时候你在看吧?压力如何?” 李玉川翻着病例记录册,说道:“190,不算很高。” 祁镜无奈地摇摇头,这个病人太复杂了。 人正在昏迷,体格检查却全正常。相反的,血液报告数值各种离谱,但前后却没太大关联性,有些甚至是前后矛盾的。 不过病人情况越复杂,越没有头绪,越能引起他的兴趣。 他的行事风格和其他医生不同,只要思路没进死胡同,就不会去干等检验报告。 现在手上线索那么多,不去分析就太可惜了。祁镜从大量异常报告中挑选出了四个明显的异常数据:“肌酸激酶、血糖、血钾、血氨,这四个升高可以提示有肌rou大量坏死溶解。” “可心电图是好的,也没说孩子有心梗啊。”另一位医生解释道。 “怎么老是想到心梗呢?才16岁而已!” “你是说横纹肌溶解症?”王廷想了想,立刻联系上了一种可能性,“横纹肌溶解尿液肯定会出问题,可尿液检查大多是正常的。” “不不,不要关心肌rou本身,肌rou也是一个个细胞,细胞破坏了以后呢?”祁镜解释道,“细胞里有线粒体,说不定线粒体也被破坏了。” 纪清在回想生物化学里说的一些列代谢过程,这些过程都需要通过线粒体来完成。 他在脑海里理了理思路,试探性地说道:“因为线粒体被破坏,所以蛋白质代谢后的氨无法转化成尿素,所以血氨增高?” “对!” “那脂肪呢?” “脂肪更好解释了。”纪清代替祁镜说道,“由于脂肪无法被氧化代谢,大量积累在肝脏里,长此以往肝功能就会异常。” “是不是得叫消化科下来看看?” 祁镜叹了口气:“其实我也不知道该叫哪个科室来看。” “这是什么意思?” 王廷喝了口茶,脸色不太好看:“你是说他得了reye瑞氏综合征?” 大主任毕竟和两个萌新不同,眼界宽见识广,祁镜稍稍提了几个疾病的特点,王廷就已经找到了他心里的答案。 reye综合征非常少见,大都发生在孩子身上,属于儿科范畴。但这个病人已经过了14岁,多器官受累,症状又不典型,所以很难界定属于哪个科室。 疾病的病因千奇百怪,各类病毒感染、水杨酸类刺激药物、甚至各种轻微的毒素,都有可能破坏孩子的组织细胞。 之后的过程就和祁镜他们分析的一样,线粒体破坏,各物质的代谢路径被全部堵死。 最后所有物质既无法吸收又代谢不掉,堆积在身体里,会对肝和脑造成严重伤害。 王廷沉思了很久,报告来回看了三四遍,最后还是摇摇头:“疑点还是很多,reye综合征有大量组织细胞被破坏。产生那么多细胞碎片,血液里的清道夫白细胞肯定会升高,但这孩子的白细胞是正常的。” “而且,你要知道糖代谢和其他两种不一样,如果糖代谢出了问题,血糖是不升反降的。” “这我当然知道。”祁镜据理力争,“但如果细胞大量破坏,里面的糖分释出也可以有轻微升高。” 王廷虽然思路早就跟上了,但临下判断的时候,还是走了另一条岔道:“病人大半天没吃东西,血糖应该降下来才对,你的解释太牵强。” “但是这些报告里处处都存在着各种矛盾,干等着可不是办法。” “肝的两种酶也没升高。” “病人年纪轻,用了16年的肝还算八成新,总能多捱几天。” 王廷自然知道祁镜的意思,但他没办法下这个决定:“还是先等等,等脑脊液报告,然后再做mri。” “主任!病人已经昏迷了!从报告看就是血氨升高引起的精神症状,脑脊液不会有问题的。” “臭小子,这里可不是你爸的院长办公室,内急还是我说了算!” 王廷手掌拍向桌面,把他心爱的茶壶盖都给震翻了过去,吓得两位实习生都不由自主地向后闪躲。 整个诊疗室鸦雀无声,沉寂了好一会儿他才叹了口气,才说道:“算了,去叫消化、内分泌和神内一起来联合会诊吧。” 纪清刚拿起电话,忽然想到了什么,尴尬地冲着他笑了笑:“王老师......” “怎么了?说话吞吞吐吐的。” “今天胸外又叫了全院大会诊,几位大主任又被叫走了。” 王廷听后怒气上涌,脑门青筋暴起,捏着报告单的双手也在不停颤抖:“好你个熊勇,两次会诊都不叫我,摆明看不起我们急诊啊!” “这会一开就是一下午,不知道什么时候才会结束。” 祁镜脸上变化飞快,前一秒还在和王廷争辩,下一秒就已经翻开茶壶盖给他上好了清茶:“王老师,你消消气,早班马上下班了,待会儿我和纪清走一趟大会议厅,把病情找他们几个主任说一下不就完了。”