574.深夜拜访
不得不说,江玲临床工作的时间还是太短了,缺了点紧急事件处理的经验。 与许多年后互联网信息发达时不同,在这个信息相对非常匮乏的年代,临床工作的经验比学历更重要。祁镜只是稍稍提了一句,坐在座位上的牙科主任脑海里就浮现出了好几个麻烦病例。 有些是他自己的病人,有些则是参与处理的,每个都让他留下了不太好的印象。 这些病例唯一的优点大概就是在遇到相似情况的时候,会一一跳出来提醒他要小心应对。 其实普通人拔牙,如果cao作损伤到了小血管也会产生不少出血量,如果救急不及时或者病人的凝血功能有问题,事情就会变得很麻烦。 除开这种偶然情况,真正让牙科觉得麻烦的其实还是血管畸形和血管瘤。(1) “恐怕江医生没见过血管瘤破开后的场面吧,用小型喷泉来形容是最贴切的。”祁镜这次不用她上台,自己起身cao作起了电脑,“遇到这样的病人,就算凝血没问题都会很难处理,更不用说长期服用抑制血小板凝集的药物的了。” 这时祁镜背后的屏幕上出现了一个小视频的定格画面,画面里的一多半被一只铺了巾的嘴巴占据着,嘴里全是血。 祁镜说道:“02年7月一位女大学生在拔牙时,拔牙创出现喷射状大出血,经缝扎伤口及压迫处理后仍出血不止。当时血压就降到了80/40,病人面色苍白,表情淡漠,四肢湿冷。即使用纱块加力压迫,拔牙创依然不断渗血。当时有人有心,把这一幕都录了下来。” 说完他点下了播放键:“应该有不少人去过外科了,一起来感受一下吧。” 视频有三分钟,在开头的十多秒里年轻医生是傻眼的,拔牙那么多年就没见过出血量那么大的病人。病人嘴里满是鲜血,甚至都看不清舌头在哪儿了。直到视频后半段来了另一个中年人的声音,这才渐渐稳住了局面。 但就算积极压迫止血,还是能明显看到血液往外冒的样子。旁边助手的吸引器就没停过,可病人嘴里的血就像蓄水池一样,怎么也吸不完。 在场最多的就是实习生,见到如此场面无不惊叹,原来拔一颗牙都有这么大威力。 视频很快就结束了,祁镜大致说了下后续的cao作:“病人拔的后槽牙,伤到了血管瘤。当时做的血红蛋白一度低于40,红细胞只有1.7,拍片发现左下颌骨体有多房状阴影,下颌管显著扩大并下移,颏孔扩大。” 面对这样的病人,其实处理起来不复杂,唯一要的就是速度快。 好在当时有颌面外科的医生在场,积极抗休克的同时及时做了右颈外动脉结扎术,再用碘仿纱条填塞血管瘤腔,这才控制住了出血。 止血后医生进一步离断下颌骨,结扎下牙槽动脉,把所有血管瘤一一刮除,然后修整残余下颌骨,再做复位,以钢丝栓结固定,最后关闭软组织切口。整体出血在1000ml左右,术后病理诊断:下颌骨中心性血管瘤。 “江医生应该没见过这样的病人吧。”祁镜这次是教与训并行,说道,“咱们医院门诊拔牙好像也是偷懒不拍片直接上手的,就和视频里的一样。” 医疗中心根本没有颌面外科的医生,真要碰到了这种情况很难处理。 “我记得门诊有为牙科准备的颌面口腔x光机,你们平时用得不多吧。”见江玲没回话,祁镜道出了他们的小心思,“我猜你们是怕频繁吃射线不好,所以就尽量避免去用。看在有这层原因的份上,我就没让你上来。” 祁镜选下这份病例,为的就是好好处理牙科门诊可能遇到的风险,其中最突出的也最需要第一时间解决的就是检查不到位,和对风险评估的缺乏。 看似江玲和之前讲的尿毒症病人没什么关联,但其实彼此之间有一层抗凝血药物维系着。 心梗放入支架需要长期常规服用一年的双抗凝药物,这样才能防止支架再次产生血栓。 尿毒症透析也是一样,血液需要进入透析滤过机器,也需要靠吃抗凝药来防止血液在体外凝固。只是两者服药的种类不同,前者常规用阿司匹林和氯吡格雷,后者用的是低分子肝素钠。 消化道内镜和拔牙对于这两类病人的处理办法其实差不了多少。内镜尽量不要做有创活检,牙科尽量不拔牙,如果真到了万不得已的情况,那也得先把药停了才行。 只要抗凝药的血药浓度降下去,那抗凝作用也就消失了。 “这位尿毒症病人因为上血没能活下来,医院因为一个慢性胃炎做的活检把她送走了。”祁镜点击鼠标,拿出了一份判决书,“当时判了医院赔付25万,不过家属觉得太少,又一次提起上诉。” “祁老师觉得最后会赔多少?”底下有不少有心的学生问道。 “一个三乙医院的病历漏洞不难抓,多抓几个就能往上加钱。”祁镜叹了口气,“好在消化内科的会诊叫的还算及时,后续止血处理也合规定,最后还是病人的基础疾病拖累了她,我猜个30万左右吧。” “可这病人不是因为内镜活检才造成胃出血的么?” “是啊,全责的话起码50万吧。” “你们还了解得挺多。”祁镜笑着说道,“如果真的全责何止50万,但这个病例中主要问题是在于,尿毒症使用低分子肝素钠并非胃镜检查的禁忌,指南上只是建议不宜做活检。” “因为这个?” “法院会严格按照指南来判断。” “既然只是不宜,为什么又要罚那么多钱呢。” “前面我说了,慢性萎缩性胃炎没必要做活检病理学检查。既然他做了,那两件不宜叠加在了一起,自然要赔钱。”祁镜解释道,“如果再被查出病历上有什么漏洞,东抓一点西抓一点,价钱自然会水涨船高。” 被祁镜这么一说,再联系上牙科,台下许多学生对牙科非常感兴趣:“那如果牙科检查中是否一定要包括颌面部口腔拍片呢?” “如果涉及拔牙这种有创cao作,常规是需要拍的。” “那辐射量......” “这不用大家担心,我们医院牙科门诊已经在做分隔间处理了。”祁镜说道,“而且接下去我们医院的牙科会加大门诊量,到时候颌面外科方面可能需要靠最近的三院来会诊。” “三院?” “嗯,我们两家医院正在寻找合作的点,不过这些医院建设方面的东西不是今天的重点。” 祁镜拿出了一个U盘,插进笔记本电脑后,说道:“最后还有十多分钟的时间,我这里有个短片,记录了国外一起类似的病例。国内外医疗制度差别很大,放出视频并不是要比个高低,只是希望多了解了解对方,做到取长补短,可以更好的找到符合我们国情的制度。” 视频里是一位58岁的妇人,身体健康,各项指标都没问题。 经口腔外科医生转诊,来到大型综合性医院拔除右下的智齿,以预防冠周脓肿。一开始,转诊的牙医想在门诊条件下拔牙,但最终还是决定把病人转到颌面外科拔除智齿。 其中主要的原因就在病人的病史。 病人自出生起就系统记录了她的所有病史,尤其是牙科病史。 小时候医生发现病人有不明原因的牙龈反复出血史,并且经常发生在同一部位,经久不愈。年轻时她还去诊所拔过一次牙,当时牙槽出血也相当严重,好在最后止住了。 有这两条无法排除的危险因素,诊所的牙医最后还是决定做转诊。 来到综合医院后,医生为病人做了一整套的口内检查,右下智齿有深龋,血管瘤的范围囊括了大部分舌,口底,下唇,和右侧脸的颊部。 病人的血管瘤体积巨大,充血,触诊柔软,还带有蓝色斑点,全景片检查没有发现下颌骨有骨内病变。使用经股动脉数字减影血管造影进行术前诊断,造影结果显示右侧舌动脉和上颌动脉为血管瘤供血血管。 在完成术前诊断后,医院还是决定让患者在全身麻醉下拔牙。 拔牙后,病人拔牙创出现大量出血,任何可用的局部止血方法都无法控制。 这个突发情况影响了整个治疗方案,大出血迅速导致病人低血容量以及贫血,医生立即给予了静脉输液补充血容量。然后在口内做纱块填塞后,立刻行右下颌下切口,确定颈外动脉分支。 最初结扎右侧面动脉和右侧舌动脉,但仍未成功止血。最终,在结扎颈外动脉后,终于止住了口内出血。 手术结束时,病人口内的出血终于被止住,总过程失血量超过4000ml,术后被送往监护室。最后,病人在医院住了一个多月才康复出院。 纵观视频里的诊治过程,其实和国内很不一样。 国外病人需要先去牙医诊所做评估,如果超出了诊所门诊可处理的范围就会被推荐给特定的综合性医院。主要收治的科室就是颌面口腔外科,这在国内并不常见。 国内很少有上下级医院的推荐制度,医生最多只是给一个建议,然后由病人自行选择医院。这其实避免了一些黑色产业链,也避免了医生被打上拉客黑医的标签。 弊端也很明显,自行求医会走很多弯路,每次转诊也都需要由病人亲自来完成病情表述,无形中加大了转诊的难度,也大大增加了病史记录的重要性。 但视频中病人所在医院的处理是有问题的,引来了台下不少学生的吐槽。 “在确定了病人有血管瘤的情况下还先拔牙?我还以为会先做血管瘤清除,然后再拔牙呢。” “这是不是有点冲动了?” “他们可能觉得不会伤到血管瘤吧。” “我觉得是病人选的,估计是价格问题。” “可这范围太大了,拔牙的医生又不是神。” “真是白瞎了那么好的医疗设备和检查,又是做颈动脉造影,又是拍片的,结果却拔了个大出血。整整4000ml,身体里的血基本换了一茬了......” “大家看来不是第一次来听我的讨论会了。”祁镜关掉了ppt,笑着说道,“看来都会做一些简单的分析了。” “祁老师,这要是发生在国内肯定会被告死吧。” “在明知有巨大血管瘤的情况下还拔牙,会私了吧,反正赔钱是一定的。” 祁镜顺势关掉了电脑,说道。“但我给你们看这个视频的主要目的还在于他们转诊时的诊断。在缺乏检查设备的情况下,从‘牙龈反复出血’和‘拔牙后牙槽大量出血’中看出了血管瘤,只能说这位牙医的经验非常丰富。” ...... 3点开始的讨论会,直到6点才结束。 这次会议在给周五黄昏定下了基调的同时,也让祁镜触及了不少新的分支。他不再局限于传染病和危重症内科,而是探及了一些平时不怎么会碰到的科室和病历。 肝胆外科、肛肠外科、颌面口腔科、牙科,祁镜展现出了惊人的病例分析能力。 这次不仅给丹医大管理层吃了颗定心丸,坚定了与祁镜的合作关系,也让三院来的副院长看到了两家医院各种合作的可能性。尤其最后祁镜借国外视频的手,展现了推荐制度的高效性。 对于人满为患的三院来说,他们急需这样一个给自己分流的“基层”医院。 只是台下众人想法很多,但做完“周五黄昏”的祁镜却高冷了一把,下台后直接找到了邵莉,并且以最快的速度上了王建军的车。 在他看来,以自己的脾气注定会把一场“和气生财”谈成“诸位皆是辣鸡”,谈合作还是得靠朱雅婷这位院长才行。而且接下去他也有自己的行程,王建军这条线不能轻易错过。 “祁老弟果然人中龙凤啊,小小年纪就已经成了主治,还能把一个个副高玩弄在掌心中,实在是高......” “副台长客气了,我们现在就去找那位?”祁镜看了看表,说道,“时间也不晚,先解决掉你的难题,然后咱们边吃边聊。” 王建军没想到他这么性急,显然是没把自己的“难题”放在眼里。但他这些年见过一大票老专家在这件事儿上栽了跟头,还是忍不住劝上了一句:“祁老弟,我们还是先吃饭,你也忙了一下午了,正好休息一下。” “那......” “病人其实并不急,反正也是老毛病了。”王建军笑了笑,说道,“而且对方现在有事儿在身,我们过去不方便。反正我和他定了时间,晚上十点。” “这可够晚的......” “哦?祁老弟不方便?” “那倒不是。”祁镜把头后仰摆在了座位的靠垫上,闭上了眼睛,“晚上夜深人静的反而更能让人集中注意力。”