225.奥尔米茨要塞总医院外科病例研讨会【1】
是人都会犯错，在每个动作都要做选择的外科更是如此，就连卡维也难以例外。 为了精益求精，卡维以前工作的急诊外科每星期都会有例行会议，主要商讨的就是那些急诊手术的得失。 每台手术都会从手术记录开始剖析，一直讨论到患者术后并发症和身体恢复情况。有表扬，有批评，但更多的还是希望自己和自己所在的团队能从中吸取教训。 之前在维也纳，他最多只是名能主刀手术的外科医生，没那么大权限。 但超强的外科能力，加上爆发的战争，让他现在重新拿到了这一特殊的“权力”。 9月29日，早上7点，除了仍在手术室的主刀医生之外，要塞医院几乎所有外科医生都被他送进了会议室。听上去规模不小，但真正能被他列为目标的其实也就20多个人罢了。 目的只有一个，通过讨论病例来检讨这几天的工作情况，为即将到来的大战做准备。 会议以病例讨论为主轴，主要分析几位情况比较严重的伤兵，期间会穿插一些带有教育性质的检讨。 “到那时我会让一些主刀医生上台，仔细描述一下手术过程。”卡维低头看着手里的病历和名单，脸上看不出半点表情，冷冷地说道，“你们不用担心后续伤兵的治疗，因为能被我允许去手术室的，都是那些不需要上台的医生。” 首先要讨论的就是罗纳涅的颅脑火器外伤。 主要原因自然是他的伤情是这几天中最棘手的，但就算没有罗纳涅，卡维也会挑选一些别的颅脑火器伤当做教学范例。只不过这么做就会缺乏些真实感，教学意义和效果都要差上一些。 因为除了罗纳涅，那些能成为范例的士兵都已经死了。 颅脑火器伤在战场中并不少见，子弹、弹片不长眼，一旦攻击脑袋，往往结局不会太好。罗纳涅能活到现在，除了运气和他本身身体素质之外，还要得益于前线救护所的首次清创和昨天夜里卡维的二次清创。 既然能有第一位罗纳涅存活，卡维就希望有第二位、第三位...... “颅脑火器伤分三大类，头皮软组织挫伤，颅脑外穿透伤和颅脑穿透伤。”卡维做着简单的介绍，“前两种情况并不严重，一般是轻伤，只需简单清创包扎即可。 我重点要说的是颅脑穿透伤，它又分为切线伤、盲管伤、反跳伤和贯通伤，罗纳涅就是比较典型的贯通伤。” 会议室前方拉出一张白布，上面画了大致的伤情和手术图像，里面包括了子弹的出入口和骨骼碎裂的情况。 “子弹从左前额进入，左颞顶部射出，途径的外侧颅骨发生大量碎裂。” 卡维说了大致的情况：“伤得很重，当时还有脑组织外溢。遇到这种伤员，随军医生、救护所外科医生和我们中心医院的外科医生要做的事情各不相同，我们要完成的是一个救治闭环，不能出错，否则伤员随时都会死亡。 罗纳涅这个病例就很好诠释了这一点。 我需要重点表扬前线的随军医生，这位医生很好扮演了他的角色，知道这时候该干什么。”看着台下没什么气氛，卡维开始提问，“你们知道他做了什么吗？” “......给他注射了止血药物？” “是包扎止血吧，来的时候看到上了好几层绷带。” “应该是升压药物，这种病人很容易短时间内丢失血压而死亡，我遇到几例，送来的时候就已经测不出血压了。” 卡维听着这些答桉，说道：“确实是给了包扎止血，因为像这样严重的颅脑损伤，出血量很多。看着伤员脑袋上冒血，谁都会去做包扎，但是......” “但是”虽迟但到，卡维要强调的不只是包扎止血，而是如何包扎止血。 “所以说，包扎止血，你怎么去包扎，怎么止血？就和包扎四肢一样么？紧紧压住出血点，让它停止冒血？” 这是一个很严肃的问题，因为不论后方的外科手术能力有多强，伤员遇到的第一关就是前线随军医生。这位随军医生如果对这种伤口处置不当，也就没有后续治疗的必要了。 问题难倒了他们。 “一般颅脑外伤的出血需要填塞纱布做加压处理。”卡维举了几个例子，“65床，弹片造成的头皮撕裂伤，看上去只有一条长形伤口，但出血量超过了500ml。前线军医填塞松了，所以出血量相当多。 但我们再看112床，同样的头皮撕裂伤，长度深度与65床相当。但因为填塞物压力足够，所以在来到医院的时候，伤口就已经基本止住。外科医生这时只需要做简单的缝合，甚至先照顾其他伤口，暂时不做处理都行。” 台下听了之后，有人那个问道：“所以罗纳涅的头部包扎压得很紧？” “可我听说来的时候他仍然在出血，要不是补液更上，恐怕已经死了。” “问题就出在这儿。”卡维说道，“包扎过松会导致出血不止，可如果包扎过紧呢？” 台下没有神经外科的基本知识，听到这儿完全没了声音：“......” “首先我们要明确两点，第一大脑组织在受到严重创伤之后会必然发生两种情况，一是肿胀，二是出血。”卡维解释道，“第二大脑组织很柔嫩，任何损伤都可能摧毁它的功能。” 这是给出的两个先觉条件，至于为什么会发生这两种情况，为什么大脑组织稍稍一碰就会摧毁功能，摧毁的又是什么功能，卡维没有给出明确的理由。 他想要做的就是让这些医生在现有的条件下做出该有的逻辑思维反应。 “你们现在是随军医生，身边就有这样的伤员，在知道这些之后，我们要怎么做？如何包扎？” “包扎不能过紧.....也不能过松？！” 首先给了回应的是希尔斯的一助戈拉姆，回答得不错，只是对自己缺乏信心。卡维点点头，肯定了他的回答：“宁愿出血止不住，也要保证包扎不能过紧。因为出血是可以靠输液来维持的，但包扎过紧就会进一步压迫肿胀的大脑，形成脑疝！” 这是在培训中简单提到过的概念，卡维又把它拿了出来。 “当初我就说过，颅脑损伤合并有严重头痛和严重呕吐的话，需要切开颅骨给大脑减压。这也是维持稳定血压和呼吸最好也最直接的办法，没有之一。” 卡维从手边拿来两个相关病例，继续说道：“之前培训的时候，我手里没有实例，你们可能听不懂。但现在有了，今天早晨刚宣布死亡的122床，和昨天上午的37床，我看过病历记录，就是因为没有及时做减压手术造成的。” 从重伤员说到死亡病例，并且是有着明确床位号的病例，会议室里的气氛变得急转直下，就连周围的气温似乎都低去了一两度。 他们都或多或少了解过卡维现在的脾气，毕竟是全奥地利最年轻、最有能力、也最有权力的外科医生，脾气自然好不到哪儿去。但相比同样地位的外科总医师尹格纳茨和军医处处长艾丁森，卡维的做法更不留情面。 “德尔沃医生。” 清澹的声音就像路标，把所有人的视线都汇集在了会场偏右后方的位置。那儿坐着一位不到40岁的医生，身上穿着军服，眼前驾着一副黑框眼镜，似乎对这个称呼没多大反应。 “我就是。” “您是37床和122床两位伤员的主刀医生吧？” “对。”德尔沃站起身，回答得非常简练。 “请您上台。”卡维的要求也很简练，简练到对方没有任何反应，“是我没说清？还是你听不懂德语？” “我不知道上台的意义在哪儿？”德尔沃指着门外，“我手里有近百张床位，今天一早的查房都没有做......” “你平时就不怎么查房，况且现在已经有人在做了。”卡维从台下找助手搬来一把小椅子，拿走了自己手里的资料，然后坐了上去，“你放心，不是什么随随便便的外科医生，是外科总医师尹格纳茨老师。” 【认识十年的老书友给我推荐的追书app，野果阅读！真特么好用，开车、睡前都靠这个朗读听书打发时间，这里可以下载.yeguoyuedu】 外科总医师的职责在于协调所有外科医生，对他们的表现做出评级，并且主持一些非常困难的外科手术。 按照常规，他应该出现在大后方，比如维也纳的军医处和艾丁森在一起喝茶看电报。或者出现在军队总部，也就是和北线总指挥布来希特待在一起，统筹指挥所有外科医疗的调度工作。 但现在出现在这儿，除了想要看看卡维一手建立的总医院是如何运作的之外，还想给她站站台。毕竟像卡维这样出色的外科医生也有弱点，那就是“太年轻”了。 “外科总医师竟然在查房......只是为了让我这个小小的外科医生上台”德尔沃似乎听到了什么风声，率先发难，“这人际关系我比不了，比不了啊。” “这不是你该关心的东西。”卡维指着讲台，“请！你！上！台！” 德尔沃似乎也有自己的底气，当场反对道：“如果我说不呢？” “那你将会扣除你的全部基础分20分，立刻乘上随军转运马车滚去前线当急救医生。”卡维埋头说着自己创立的积分制度，“这种情况下，你的工资会从每天1克朗降低到每天30赫勒，并且随时都要和那些子弹炸弹为伍。” 积分是卡维为了提高他们手上技术和术后管理能力想出来的一种类似于“奖惩”的制度。 主刀医生拥有基础分20分，助手拥有基础分10分，每做错一件事扣1分，每获得一次表扬则获得3分。如果助手几分超过了主刀医生，那他们的工作就可以互换。 当然这种互换不是强制性的，也需要看助手的资历和手术术式积累。 随军医生和前线急救就没这待遇了，但相对的，他们也更容易接触到前线指挥官。指挥官们可以用推荐信的方式向卡维举荐合格的医生，只不过有多少指挥官愿意调走自认为合格的优秀医生，就是一件完全看运气的事儿了。 “好好好，我上台。”德尔沃总算走上了讲台，翻开了身前摆着的熟悉病历，说道，“两个伤兵都是在中弹或者遭到爆炸冲击之后，身体摔倒在地，头部遭到重击。” “有没有按照手册上所写顺序做过检查？” “做......”德尔沃又摇了摇头，“好几个神经检查需要通过腿来完成，可他们都截肢了。”【上本这本都写过，就不赘述了】 “只截了一条腿，另一条不是都保住了么？” “手术做完后他们腿部都感觉非常疼痛，检查没法做。” “你应该不知道他们疼痛的那条腿最后都不疼了。” “不疼了？” 德尔沃还是按照原先在因斯布鲁克的工作经验，只主持手术，术后的查房检查都没有参加，所以对这件事并不清楚。但既然不疼了，那也就是好事，完全没必要追着问：“我不太清楚，助手没有告诉我。” 卡维点点头，算是不追究他的疏忽，但该问的他一个都不落下：“知道为什么会不疼么？” “为什么？”德尔沃笑着看向这位比自己小得多的外科医生，实在不理解他为什么要针对自己，“手术后经由疼痛专为无痛，这不是最基本的常识么？” “常识？” 卡维读了一段病历记录上的描述，应该是一位助手写的：“‘病人手术做完了，他的右腿非常疼痛，我能看到整条腿变得格外苍白。我不放心，又按照军医手册上的要求检查了足背动脉搏动，我发现搏动似乎消失了......’，你称这种病情变化是常识？”