244.急性坏疽性胆囊炎
，十九世纪就医指南 除了卡维，没人知道罗加罗为什么要做这台手术。 手术需要手术适应症，还需要有完成这台手术的技术支持，胆囊切除术就经历了“不能切，可以切，不切只取石，有结石就得切，有症状才切，能腔镜就腔镜切”的坎坷过程。 现如今，胆囊切除术的适应症是有症状的胆囊结石患者，而非过去认为的。 但也有例外，比如病人居住在医疗条件较差的偏远地区，有胆囊结石可以考虑进行预防性胆囊切除。19世纪的医疗条件绝对算不上好，像罗加罗这样的病人确实得尽快手术切除胆囊。 罗加罗是有症状的典型，右上腹剧烈疼痛，压痛反跳痛明显，有墨菲氏征，刚测量体温39c，基本能确定就是胆囊炎。 就算卡维的诊断出现了错误，高热腹痛三天也需要尽快做开腹探查，所以不论如何手术总不会错的。 “胆囊手术基本以切除为主，因为里面有大量结石，而且急性炎症很容易变成慢性，保留胆囊并不明智，甚至会起反效果。” 卡维本来想取上腹部正中切口，但对诊断的自信还是让他取了胆囊手术最常用的右侧肋缘下切口：“我在路上已经说了胆囊炎的症状和手术适应症，现在就是胆囊切除术的切口选择。” 赫曼将拉钩分给了达米尔冈和贝克特，一人牵皮肤和皮下组织，另一人则牵开右上腹肋缘，自己则和卡维一起向下切开皮肤和组织。 他边做着助手的工作，边想着这台全新手术，并且很快就有了自己独立思考之后产生的疑问：“如果只是结石的话，可不可以切开胆囊，取走里面的结石，或许可以再冲洗一下，等干净之后，再把胆囊缝合住？” 这是一个不错的提议，至少在现代普外科早期确实有这样一种观点。甚至于到了20世纪末手术技术已经发展到了一定的高度，也有人提出相似的观点。 只可惜，现代医学所遵循的循证医学用大样本数据解决了争议。 “没必要，直接切掉就好。”卡维一改往常专注于精细化cao作的手术态度，直接否定掉了这个观点。 赫曼的想法限于19世纪的腹腔解剖，和多尼尔森以及尹格纳茨十分相似：“可胆囊周围的解剖结构非常凌乱，切除很容易引起cao作失误，切开取石就没这种难题了，或许......” 卡维用自己的持针器敲了敲他手里的组织钳，提醒道：“提议是好的，但这是我的手术，所以我说了算。” “......是。” “如果你觉得胆囊切除不好，完全可以亲自处理这类病人。”卡维并没有责怪他的意思，“但我觉得在进入腹腔之后，你应该就会打消这样的念头。” 赫曼听不懂他这句话的意思，直到切口向下，一路剖开腹部，看到并轻轻翻起肝脏脏面，才渐渐意识到问题的严重性。 “给我脏器拉钩。”卡维拿过护士给的钩子，帮忙压住肝脏，微微向上抬起，说道，“看到肝脏下方的组织结构了么？” “看到了。” “能看清么？” “不能......” “我之前在做阑尾炎切除的时候就说过，炎症会刺激周围组织黏连，本来区分黏连就非常困难，并不存在单纯切开胆囊比切除胆囊要方便的可能。而且......” 卡维看着混乱的胆囊三角和周围脓性液体，感觉不妙：“大网膜都包裹上来了，周围还能看到黄绿色液体。” “这些是脓液？” “可能吧。” 卡维用组织钳慢慢分离这些黏连组织，动作越发小心谨慎：“我们首先要处理的黏连部位并非肝胆，而是肝胆下方的结肠肝曲。在分离这种黏连时需要格外小心，要在保证基本手速的前提下做到仔细分离，不损伤周围组织。” 分离结肠肝曲上方的组织游离结肠肝曲，通常分离到十二指肠第二段和胰头部。然后把湿润的纱布垫放在胆囊与横结肠、十二指肠之间，再将横结肠向下方拉开，使胆囊颈部得到良好暴露。【1】 然而只是暴露出一部分的胆囊就已经让他们吓了一条，这和他们平时尸体解剖时看到的胆囊完全不同。 卡维用组织钳轻轻触碰了胆囊壁，说道：“黏连严重，表皮张力高，形态增大，质地还很脆，典型的坏疽性胆囊炎，一不小心就会破掉。如果出现破漏，里面的脓液倾洒而出，后果不堪设想。” “会怎么样？” “类似于急性腹膜炎，最后会出现休克。” 胆囊rou眼可见的发黑增大，且周围组织包裹紧密。连最简单的胆囊周围组织都分离不干净，那最重要的胆囊三角就更麻烦了。那儿的解剖结构全混在了一起，全是血管和胆管，损坏了谁都是要命的，会极大地影响了手术预后。 普通胆囊切除，会对胆囊本身做简单的牵拉。 比如可以钳夹住胆囊壶腹部，向头部和侧方牵拉，再打开肝十二指肠浆膜层，这样就能明确肝门内解剖关系。【2】 可现在胆囊的质地根本禁不起钳夹，不破就已经谢天谢地了，怎么做分离？ 卡维放下了组织钳，暂缓了原定的胆囊切除术，换了个思路。既然胆囊肿胀黏连严重，又害怕它破溃漏液，那索性将这些麻烦解决掉再做手术：“护士，给我个针筒。” 针筒扎入胆囊底【3】，缓缓抽出了4ml脓液，胆囊表面张力变小，卡维也从穿刺中发现了两个关键点。 一是穿刺时发现了胆囊壁很厚，应该超过了4mm，这是胆囊炎症刺激后增生引起的。二是脓液并不算多，里面更多的还是胆结石，尤其是泥沙样的胆结石。 基于这两点，卡维的分离动作变得大胆起来：“如果是普通的胆囊结石，胆囊体积增大不明显，我们或许可以先做胆囊三角的解剖。 但现在胆囊三角解剖混乱不堪，还是先分离胆囊更可靠些，也对接下去解剖胆囊三角提供了更多的视野。” 说到视野，他又改变了贝格特手中蜡烛烛台的位置：“现在我们继续分离胆囊周围组织，尽快把胆囊从肝脏胆囊床上分离下来。护士去准备火炉和铁丝，可能要进行创面烧灼。” 卡维的准备非常及时。 因为坏疽性胆囊炎涨大的胆囊会和肝脏紧密贴合，分离时往往会产生分离创面的出血。而且这种出血往往量会很大，普通针线缝合并不起作用。 现代外科都会选择医用止血胶和止血纱布，而卡维手里能用的只有垂体后叶提取液 纱布 烧灼铁丝的落后组合。 剥离，出血，烧灼止血。 再剥离，出血，再止血...... 分离胆囊就已经花了他20多分钟的时间，基本和以前上台的速度相当，考虑现在的条件，可以说是超常发挥了。但这还不够，最理想的手术时间应该不超过50分钟，也就是在第一次乙醚麻醉就结束。 “胆囊分离完成，我们暂时放一放，开始向下分离胆囊三角。” 因为刚才做了胆囊减压，胆囊壁也很厚，只要做好保护，小心牵拉不会引起胆囊破裂：“赫曼轻轻拉好组织钳，对，向外，再向外，别太用力，好！就保持这样！” 分离时首先需要打开肝十二指肠韧带浆膜层，明确肝门内解剖关系。【4】 卡维很快就看出了胆囊管，用丝线做双重结扎，然后说道：“做双重结扎是为了防止在进行手术cao作时，将胆囊内的泥沙样小结石经胆囊管挤入胆总管，引起不必要的梗阻。” “胆囊动脉在哪儿？”赫曼看得眼睛有些花，实在搞不清胆囊三角内部的位置关系。 “得继续慢慢地做解剖......”卡维仔细地翻动着周围的结缔组织，说道，“胆囊动脉来源于肝总动脉，也可能来源于右肝动脉。此处的解剖变异非常常见，因此应该仔细辨别胆道和动脉的结构，避免损伤不必要的组织结构。” 其实除了这两类，还有许多特殊的变异，这也是胆囊三角解剖麻烦的重要因素。 比如起自肝左动脉，或者出现双胆囊动脉分别来自肝左右动脉等等。【5】 好在罗加罗的胆囊动脉并不麻烦，起始位置是很标准的肝右动脉。但这并不证明解剖就容易了，肝右动脉在迂曲进入肝实质内之前，会与胆囊管和胆囊伴行，很容易被误认为胆囊动脉，导致结扎出现失误。 “所以，不管是什么情况，胆囊动脉都应该被清晰地解剖出来，一定要明确它确实进入了胆囊后才可以做结扎。” 卡维的解剖非常细致，但手速一点都不慢。众人眼前的胆囊三角解剖结构渐渐清晰了起来，而那条胆囊动脉也慢慢浮现出了他的走行路径。 “一般胆囊动脉都走在胆囊管表面，然后垂直进入胆囊。” 卡维改变了胆囊的牵拉方向，露出了更多的胆囊三角解剖区域，胆囊动脉的走行变得更加清晰：“先给我一套缝合针和丝线，然后再准备两套相同的，我要做三重结扎。” 胆囊切除术算不上什么特别麻烦的手术，也是卡维希望尽快交给他们的手术术式之一。 难度和普及度应该和剖宫产、阑尾炎切除相当。 但这种填鸭式教学的一个麻烦的地方就是许多细节难以掌握，必须反复强调才有可能加强他们的记忆。所以在做结扎的间隙，卡维又一次强调了解剖胆囊三角和结扎胆囊动脉的关键点。 “我想反复强调的是，解剖胆囊三角非常非常非常重要，必须完全暴露胆囊动脉走行，否则胆囊动脉就不应该被结扎切断。这种情况下需要反复确认才能下判断，切忌不要烦躁，一定要耐心。” 做好血管离断后，卡维又做了胆囊管的钳夹离断，巨大的胆囊被移除了罗加罗的腹腔。 “生理盐水，快速冲洗腹腔。” “几遍？” “先来三遍，冲洗仔细了，尤其是刚才手术的区域有很多脓液和出血。” “这个我懂。” 贝格特将手里金属盆中的生理盐水倒入腹腔，达米尔冈晃动腹部，再经吸引器吸出液体：“出血不多，有些脓性残留但不多。” “嗯，清洗完后在肝脏下方放两根引流管。” “好的” 卡维将发黑肿大的胆囊放进托盘后，用剪刀轻轻剪开，镊子分开胆囊壁，露出了里面大量胆囊结石：“做个记录，‘移除巨大坏疽性胆囊，大小9*8*3cm，切开后胆囊内有大量泥沙样结石，其中最大石头直径3cm。” 【岳母走了，肺动脉高压，右心衰近二十年，拖得够久了。最近有点忙，还是建议诸位养肥了看】